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| 文號(hào) | 錫政辦發(fā)〔2018〕76號(hào) |
|---|---|
| 制發(fā)機(jī)關(guān) | 無(wú)錫市人民政府辦公室 |
| 成文日期 | 2018-06-22 10:58:26 |
| 文件狀態(tài) | 執(zhí)行中 |
各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）文件精神，更好地發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)約束作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，按照市委、市政府健康無(wú)錫建設(shè)部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門(mén)診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，同時(shí)實(shí)行精細(xì)化管理，確保醫(yī)保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。到2018年，全市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到150種以上；在全市探索開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)不少于200種，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
改革堅(jiān)持以下原則：一是保障基本，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格界定基本醫(yī)保責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是建立機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的激勵(lì)和約束，通過(guò)制度化安排激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力。三是精準(zhǔn)測(cè)算，以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本變化等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，合理確定總額控制指標(biāo)和各類(lèi)定額標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，部門(mén)協(xié)同，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制
1.繼續(xù)改革完善總額控制辦法。結(jié)合醫(yī)保基金年度預(yù)算管理，在當(dāng)年基金征繳收入（包括正常征繳和一定比例的非正常征繳收入）扣除個(gè)人賬戶(hù)劃撥費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額、異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)等費(fèi)用，以及按規(guī)定提取一定比例風(fēng)險(xiǎn)金后，綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險(xiǎn)因素，合理確定可供支付住院醫(yī)療費(fèi)用的年度統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額。市區(qū)全年住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額由一般住院費(fèi)用總額和特殊住院費(fèi)用總額組成，其增幅設(shè)置上限，綜合考慮上一年居民可支配收入的增幅、參保人數(shù)的增幅、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增幅和不可預(yù)見(jiàn)的政策調(diào)整等因素，原則上各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用總額增幅不高于10%。為鼓勵(lì)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金總額實(shí)行“打包付費(fèi)”的辦法，合理確定醫(yī)聯(lián)體的結(jié)算總額給龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體控費(fèi)積極性，并逐步推廣。
2.合理確定各項(xiàng)總額控制指標(biāo)。根據(jù)既往各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行情況，綜合考慮同級(jí)同類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平等因素，通過(guò)集體談判協(xié)商，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)。
3.健全完善總額控制激勵(lì)約束機(jī)制。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。按照結(jié)余分享、超支分擔(dān)的原則，對(duì)低于年度預(yù)算控制總額，并完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核指標(biāo)要求的，其結(jié)余部分，視績(jī)效考核、稽核檢查等不同情況，按不超過(guò)實(shí)際基金結(jié)付率30%補(bǔ)助，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；對(duì)超出年度預(yù)算控制總額的，超出部分采用分段累計(jì)的方法由醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例共同承擔(dān)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在年度醫(yī)保費(fèi)用決算后，及時(shí)將自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賬務(wù)處理，按財(cái)務(wù)規(guī)定列支，不得長(zhǎng)期掛賬做往來(lái)處理。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用均值控制在住院總費(fèi)用的8%以?xún)?nèi)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（二）深入推行按病種付費(fèi)
1.繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。按照《關(guān)于印發(fā)江蘇省開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分重大疾病按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（蘇人社發(fā)〔2012〕336號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號(hào)）、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號(hào)）以及《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號(hào)）等文件，就省市已公布的疾病病種深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病積極申報(bào)開(kāi)展按疾病付費(fèi)，繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種。
2.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。與國(guó)家、省技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)銜接，加快制定醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類(lèi)編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），規(guī)范病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。
3.合理確定病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判協(xié)商，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往三年費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)保基金支付能力和周邊城市平均水平為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指導(dǎo)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定。后續(xù)根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等，適時(shí)調(diào)整收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般2—3年調(diào)整1次。同時(shí)建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實(shí)際水平的，應(yīng)及時(shí)調(diào)查分析原因，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。積極探索并逐步縮小同一病種在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距，促進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按病種治療的醫(yī)療費(fèi)用，按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過(guò)20%、居民醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過(guò)30%。其余部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（三）開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)
為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理水平和醫(yī)保付費(fèi)制度的科學(xué)性、合理性，2018—2020年，在市區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作。分別成立我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、相關(guān)業(yè)務(wù)工作組、專(zhuān)家組等，加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保改革試點(diǎn)工作的有效推進(jìn)。
2018年，基本完成對(duì)各級(jí)醫(yī)院近三年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集工作。根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，并結(jié)合我市實(shí)際對(duì)各病種就診人次比、費(fèi)用結(jié)構(gòu)比、手術(shù)難易度比等指標(biāo)分析、調(diào)整完善，建立無(wú)錫市DRGs信息平臺(tái)；發(fā)布 DRGs信息采集平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，各級(jí)醫(yī)院按要求完成HIS系統(tǒng)改造，按標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)并上傳病案首頁(yè)及電子病歷等全口徑醫(yī)療服務(wù)信息，平臺(tái)對(duì)各級(jí)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控和管理，并適時(shí)合理優(yōu)化DRGs分組策略。2019年，以DRGs技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間同一病種的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善我市醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，擬定按DRGs預(yù)算管理實(shí)施方案。對(duì)各級(jí)醫(yī)院試行醫(yī)保付費(fèi)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，優(yōu)化分組、權(quán)重、費(fèi)率、績(jī)效等指標(biāo)的合理性和科學(xué)性。同時(shí)完成衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)信息互通，完成市區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造。2020年起，市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付正式采用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式。
（四）完善居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)
繼續(xù)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，實(shí)行按人頭付費(fèi)，發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門(mén)人”作用。科學(xué)合理動(dòng)態(tài)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵(lì)范圍。鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約分診工作，有序推動(dòng)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。
（五）繼續(xù)完善特殊疾病住院費(fèi)用按床日結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)護(hù)理院發(fā)生的住院醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理院實(shí)行按床日費(fèi)用結(jié)算。綜合考慮價(jià)格指數(shù)、護(hù)理院收治的臨終關(guān)懷人數(shù)、護(hù)理院床位使用率及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等因素，適時(shí)調(diào)整床日費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。逐步將精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，納入按床日費(fèi)用結(jié)算范圍。加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。
三、配套措施
（一）完善醫(yī)保支付政策措施
嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按規(guī)定程序適時(shí)調(diào)整待遇政策。通過(guò)研究?jī)?yōu)化個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善門(mén)診醫(yī)保政策，有效提高基金保障效益。
（二）建立健全談判協(xié)商機(jī)制
建立由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭，市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)和藥品監(jiān)督等多部門(mén)參與的會(huì)商機(jī)制，及時(shí)研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。健全社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制，通過(guò)談判協(xié)商，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí)，合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用分擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制和支付結(jié)算方式等。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，公開(kāi)議事規(guī)則、年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算總體安排、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)核定和實(shí)際執(zhí)行情況等。
（三）健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效考評(píng)、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管
進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變。根據(jù)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、次均費(fèi)用、住院病人自費(fèi)率、外購(gòu)藥品情況以及患者滿(mǎn)意度調(diào)查等納入績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，建立并逐步健全醫(yī)保誠(chéng)信體系管理，逐步健全制度和實(shí)施辦法（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)保醫(yī)生），探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極探索建立第三方醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制，委托專(zhuān)業(yè)性、權(quán)威性機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用。
（四）積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
按照“分類(lèi)指導(dǎo)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)等政策銜接聯(lián)動(dòng)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)，擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量，鼓勵(lì)將更多的日間手術(shù)納入按病種收費(fèi)范圍。結(jié)合臨床路徑管理，合理確定按病種收費(fèi)的具體病種。以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用等，測(cè)算確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（五）深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)制建設(shè)
建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
（六）強(qiáng)化藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管
鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。逐步建立藥品零售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息互聯(lián)互通，通過(guò)處方外流藥店調(diào)配減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”、“藥品回扣”等不合理用藥現(xiàn)象，提高醫(yī)保資金使用效率。完善藥品流通及新建藥品使用信息監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立無(wú)錫市統(tǒng)一的藥品流通及使用信息監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，并開(kāi)展針對(duì)性的藥品質(zhì)量監(jiān)管，形成質(zhì)量預(yù)警機(jī)制。建立藥品流通及使用環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量評(píng)估體系，逐步提高無(wú)錫地區(qū)醫(yī)保藥品質(zhì)量，對(duì)采購(gòu)藥品生產(chǎn)企業(yè)及采購(gòu)藥品品種進(jìn)行優(yōu)勝劣汰，建立無(wú)錫市藥品質(zhì)量高地。
（七）促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)
發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保人員首先到基層首診，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系。對(duì)未按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，適當(dāng)降低報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)。市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)建立并完善分級(jí)診療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準(zhǔn)確、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實(shí)等性能、并實(shí)現(xiàn)和社保相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，加快實(shí)現(xiàn)社保脫卡支付，拓展診療服務(wù)移動(dòng)應(yīng)用，初步實(shí)現(xiàn)預(yù)約服務(wù)離線(xiàn)支付、延續(xù)診療、延伸處方等服務(wù)。醫(yī)保基金支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長(zhǎng)。
（八）支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
從2018年起，全面推開(kāi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2020年，全市力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全體人群。建立主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、家庭醫(yī)生服務(wù)等內(nèi)容的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包，收、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)施。根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按簽約年度付費(fèi)，簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫確定為130元/人/年，其中簽約居民個(gè)人承擔(dān)30元/人/年，由個(gè)人現(xiàn)金或醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付；醫(yī)保基金承擔(dān)40元/人/年，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付；基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)承擔(dān)60元/人/年，從撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支。
支持參保人員與家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)，建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機(jī)制，簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診免收門(mén)診一般診療費(fèi)；簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，年內(nèi)個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自付達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)醫(yī)保基金年度使用情況，基金予以相應(yīng)現(xiàn)金補(bǔ)助，最高不超過(guò)每人130元；同時(shí)，視全年基金運(yùn)行和結(jié)余情況，對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)助。引導(dǎo)居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)中的作用，合理引導(dǎo)雙向就診，加強(qiáng)家庭醫(yī)生績(jī)效考核，發(fā)揮“守門(mén)人”作用。
四、組織實(shí)施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。全市要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。市（縣）、區(qū)各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門(mén)要根據(jù)各自職能，分工負(fù)責(zé)，合力推進(jìn)改革實(shí)施。
（二）強(qiáng)化部門(mén)責(zé)任。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)要牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)制定改革配套措施，推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推動(dòng)改革落地落實(shí)。市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，配合深化醫(yī)保支付方式改革。市物價(jià)部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。市藥品監(jiān)督部門(mén)要加強(qiáng)藥品及藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管，提高藥品質(zhì)量。
（三）強(qiáng)化總結(jié)評(píng)估。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革成果的總結(jié)推廣。深入開(kāi)展改革效果評(píng)估，既對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，也與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過(guò)評(píng)估為完善政策提供支持。
無(wú)錫市人民政府辦公室
2018年6月22日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
責(zé)編：法制辦
